О наболевшем. Азербайджанская медицина: что день грядущий нам готовит?

Автор: Социолог Али Алиев

Не успели мы «переварить» известие о том, что Азербайджан переходит на страховую систему охраны здоровья, озвученную в конце прошлого года, как нас вновь порадовали.

Как сообщило Агентство по медицинскому страхованию, с февраля этого года зарплата  участников пилотного проекта перехода на эту систему резко возросла. Врачи в родильном и хирургическом отделениях будут получать больше на 540 манат, в терапевтическом, туберкулезном, физиотерапевтическом, поликлиническом и педиатрическом отделениях, инфекционных болезней и гемодиализа - на 240 манат. Зарплата врачей, работающих на станциях «скорой помощи», повысилась на 200 манат, в радиологическом отделении - на 740, в Центре здоровья семьи - на 360 манат. Словом, в Азербайджане всерьез взялись за решение наболевшей проблемы низкой оплаты труда медиков, а значит, можно надеяться на улучшение качества медицинской помощи.

Впрочем, не обошлось и без накладок: премиальная часть зарплаты жестко привязана к превышению норматива. Так, хирурги будут получать 20% от тарифа на операцию, если за месяц обслужат больше 10 пациентов. Стало быть, существующая сейчас возможность «подталкивания» больных к хирургическому вмешательству, практикуемая некоторыми недобросовестными эскулапами, не только остается, а, пожалуй, и усиливается (на что, кстати, резонно обратили внимание в социальных сетях).

Но не стоит, наверное, торопиться с выводами. Пилотный проект, к реализации которого приступили в Мингечавире и Евлахе, продлится до конца года, и только после того, как будут проанализированы его итоги и внесены необходимые коррективы, будет представлена отечественная модель страхования. Вот тогда-то, то есть, к 2018 году и будет ясно, как конкретно будет выглядеть наша система обязательного медицинского страхования.

Немаловажная деталь: Агентство по медицинскому страхованию функционирует при Кабинете министров, не зависит от Минздрава и ему не подчиняется. И в лечебных учреждениях, вовлеченных в пилотный проект, реализуется проверенный временем принцип разделения сфер. То есть, главврач отвечает за лечение больных, а директор, кандидатура которого предложена Агентством, занимается менеджментом проекта.

Что ж, как показывает жизнь, т.н. бесплатная медицина обходится нам в конечном итоге слишком дорого, она нуждается в оздоровлении. Вымогательство со стороны медицинского персонала, практикуемое в государственных клиниках, омерзительная «привычка» врачей ссылаться на нехватку лекарств (хотя больницы снабжаются всеми необходимыми медикаментами, предусмотренными соответствующим перечнем, но которые приходится покупать самим пациентам), равнодушие и проч. негатив давно стали секретом Полишинеля.

Впрочем, некоторые официальные лица, вместо того, чтобы хотя бы признать эти реалии, усердно лакируют картину происходящего. Не так давно главврач больницы им. Семашко А.Дадашев заявил, что у них нет платных услуг, и что они всех пациентов лечат бесплатно. В унисон с его «откровением» прозвучала и реплика члена комитета Милли Меджлиса по здравоохранению М.Ибрагимгызы. «Неужели люди не в курсе, что в государственных клиниках все услуги бесплатны? – удивилась она. - Мне не понятно, что они никак не могут поверить, что за лечение не нужно платить, ведь во всех государственных медучреждениях еще с советских времен услуги являются бесплатными».

Позиция главврача, пытающегося выдать черное за белое, понятна. Ведь в противном случае его катапультируют из занимаемого кресла «за неприятие должных мер». Что же касается госпожи депутата, то она, по-видимому, попала не в тот парламентский комитет: заниматься проблемами здравоохранения и не знать, что там происходит, это, согласитесь, нонсенс.

Впрочем, как гласит один из полушутливых, но исправно работающих законов Мерфи, «каждый может принимать решение, располагая достаточной информацией. Хороший менеджер принимает решение и при её нехватке, а идеальный - действует в неведении». Но шутки шутками, а нужно исходить из реалий. Наш медицинский менеджмент пока далек от идеала, а значит, затевая радикальный переход на страховую медицину, помимо решительности надо обладать комплексом показателей, позволяющих судить о том, как идет этот сложный процесс, где есть успехи, а где остаются проблемные зоны, на чем сконцентрировать первостепенное внимание, а что может подождать. Словом, в прямом и переносном смысле «держать руку на пульсе».

Взгляните хотя бы на систему нашего образования, которую реформирует новая команда.  Государственный экзаменационный центр (бывшая Госкомиссия по приему студентов) «не стесняется» из года в год публиковать итоги выпускных и вступительных экзаменов, а также результаты оценивания знаний педагогов. Более того, Азербайджан, отказавшийся когда-то от участия в международном проекте тестирования PISA из-за неважных результатов, показанных нашими школьниками, по инициативе министра М. Джаббарова возвращается в проект. То есть, для образовательного ведомства важно иметь объективную информацию о том, как обстоят дела в школе, и как идет реформа.

А что здесь? Затевая кардинальный переход на страховую систему, надо полагать, Агентство основательно готовилось. Ведь в распоряжении его экспертов (а там, похоже, собралась неплохая команда с опытом работы и специальным образованием) обширная статистика: от койко-дней пребывания в больнице до частоты тех или иных заболеваний, от динамики числа абортов до доли врачей на 10 тысяч населения и т.д. Кстати, в Минздраве уже начали проводить тренинги, посвященные проблемам менеджмента в здравоохранении. Их проводит Центр аналитической экспертизы (Аnalitik Eksperiza Mərkəzi), хотя остается лишь догадываться, чему может научить организация с таким экзотическим названием, как Eksperiza.

К слову сказать, Азербайджан занял 69-е место в рейтинге лучших стран мира, недавно составленным журналом US News & World Report. На первой строчке в его списке из 89 государств оказалась Швейцария, на последних - Алжир, Иран и Сербия.

Оценка производилась по таким критериям, как социальная сфера, рост экономики, уровень жизни населения, влияние страны на мировой арене и др. В десятку лидеров также вошли Канада, Великобритания, Германия, Япония, США, Швеция, Австралия, Франция и Норвегия.К слову сказать, Азербайджан занял 69-е место в рейтинге лучших стран мира, недавно составленным журналом US News & World Report. На первой строчке в его списке из 89 государств оказалась Швейцария, на последних - Алжир, Иран и Сербия.

Меньше Азербайджана набрали баллы наши соседи по СНГ Беларусь (70-е место), Казахстан (71-е) и Украина (73-е). Ни Грузия, ни Армения в список не попали вообще.

Понятно, что этот рейтинг лишь косвенно показывает успехи Азербайджана и не может служить надежным ориентиром в оценке качества медицины. Правда, есть сайт, посвященный оценке здравоохранения в различных городах мира, включая Баку. Там фиксируется масса важных показателей: удовлетворенность пациентов профессионализмом и компетентностью медиков, быстрота лабораторного анализа, наличие современной аппаратуры диагностики, вежливость персонала, удовлетворенность его отзывчивостью, приемлемость затрат на лечение и др. Но и на эти оценки, увы, нельзя положиться. Они фиксируют лишь мнения посетителей сайта и представляют собой интегральную оценку за три года, стало быть, погрешность этого индекса неприемлема.

Не так давно я натолкнулся на интересные данные ООН о показателях медицинской помощи в Англии и Канаде, где государственная медицина действует уже более 50 лет, и в США. Оказалось, что доля людей, проживших 5 лет после диагностирования рака, составляет в США - 65%, Англии - 46% и Канаде - 43%. (Это означает, что в Америке значительно раньше, чем в Англии и Канаде диагностируют рак, и раньше приступают к его лечению). Доля людей, получивших лечение в течение 6 месяцев после диагностирования у них сахарного диабета составляет соответственно 93%, 15% и 43%. Доля людей, записавшихся на приём к врачу и попавших к нему в течение одного месяца: 77%, 40% и 43%. И, наконец, доля людей с низким доходом и старше 65 лет, говорящих, что у них отличное здоровье: 12%, 2%, 6%.

А теперь давайте признаем, что не попасть к врачу в течение месяца – это исключено для Азербайджана по умолчанию, это просто немыслимо. Другое дело, насколько верным будет диагноз и качественным - лечение… Лично я от души позавидовал последней цифре: каждый восьмой пожилой американец (с низким доходом!) говорит, что у него отличное здоровье. Разве это не здорово?! Интересно, а как у нас обстоит с этим показателем?

Но будем реалистами: обилие цифр далеко не всегда адекватно отражает важные нюансы общей системы охраны здоровья. И это не чисто азербайджанское явление. Между тем, многие международные структуры, включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), активно используют такой обобщенный индекс, как ожидаемая продолжительность жизни. Судя по докладу «Мировая статистика здравоохранения: мониторинг показателей здоровья», опубликованного ВОЗ прошлой весной, с 2000 по 2015 годы этот показатель вырос на пять лет. Ожидаемая продолжительность жизни людей, родившихся в 2015 году, во всем мире составила 71,4 года. Как предполагается, девочки этого года рождения проживут 73,8 лет, а мальчики – около 69,1. Максимальная продолжительность жизни женщин (86,8 лет) прогнозируется в Японии, а мужчин (81,3 года) - в Швейцарии.

Что касается России, то там продолжительность жизни женщин составляет 76,3 года, мужчин – 64,7 года, в Украине – соответственно 76,1 и 66,3 лет, в Беларуси - 78 и 66. В нашей стране для прекрасной половины эта цифра составляет почти 76, а для сильного пола – 69,6 лет. (Кстати, по уточненным прогнозам Госкомстата они повысились до 77,6 и 72,7 лет).

Словом, мы смотримся вполне неплохо, хотя, будем объективны, такой обобщенный показатель, как ожидаемая продолжительность жизни мало что говорит о качестве лечения и оказываемых медицинских услуг. Между тем, по данным информационно-аналитического агентства Bloomberg эффективность нашей медицины низка.

Рейтинг Bloomberg, рассчитанный на базе данных ООН и Всемирного банка, учитывал три важных критерия. Ожидаемая продолжительность жизни, государственные затраты на здравоохранение (процент ВВП на душу населения) и стоимость медицинских услуг в пересчёте на душу населения. В список вошли 55 стран с числом жителей не менее 5 млн., долей годового ВВП на душу населения - не менее $5.000 и средней продолжительностью жизни - не менее 70 лет.

Как оказалось, лучшая система здравоохранения действует в Гонконге, где средняя продолжительность жизни составляет почти 84 года, расходы на медицинские услуги на каждого человека — $2,021, на здравоохранение — 5,4% от ВВП. Далее с незначительным отставанием следуют Южная Корея, Сингапур, Испания и Япония. В десятку лидеров вошли также Италия, Объединённые Арабские Эмираты, Израиль, Австралия и Чили.

Неожиданно высокие позиции Аргентины (11 место), Мексики (17), Турции (25), Ирана (30) и ряда других стран обусловлены низкой стоимостью медицинских услуг. И это наглядно демонстрирует явные минусы методики: эффективность систем здравоохранения в этих странах не может быть значительно выше, чем, например, в США, которые заняли лишь 50-е место среди всех 55 государств. Там на здравоохранение выделяют 17% ВВП (или 9.400 долл. на душу населения), но, судя по всему, эти затраты не эффективны.

Последнее место в рейтинге за Россией, где средняя продолжительность жизни граждан составляет 70,4 лет, стоимость медицинских услуг на душу населения — $893, расходы на здравоохранение — 7,1% от ВВП. Помимо РФ в пятёрке худших оказались Азербайджан, Бразилия, Колумбия и Иордания.

Как указывает Bloomberg, наша страна в 2016 году потратила на здравоохранение 471 долл. на душу населения. Для сравнения укажем, что у Беларуси эта цифра ниже (450 долл. на душу населения), а ее позиция в рейтинге выше (48 место), значит, отдача от ее затрат выше.

Что немаловажно, Азербайджан занимает 53-ю позицию в рейтинге, а США – 50-ую, хотя разрыв в эффективности и качестве медицинского обслуживания в этих странах вряд ли столь мал. Словом, рейтинг Bloomberg приблизителен и не адекватно отражает реалии.

Что касается обычных граждан, то мы как не имели еще во времена СССР достоверной и полной информации о состоянии отечественной медицины, так и не имеем ее сейчас, хотя подобное незнание, согласитесь, обходится слишком дорого, ведь рано или поздно, но на больничную койку попадаем мы все. 

Вряд ли кому-либо из нас нужно напоминать о том, как много сделано в Азербайджане за последние годы в сфере охраны здоровья. Новые и отремонтированные клиники оснащены современным оборудованием (к примеру, каких-то 20 лет назад компьютерная томография была редкостью, а сейчас этих аппаратов, как говорится, пруд пруди), есть уникальные перинатальные центры, прекрасные кардиохирурги, для которых, например, невиданное ранее аортокоро­нар­ное шунтирование стало рутинной операцией, наши школы урологии и нейрохирургии известны по всему СНГ.

Действует специализи­ро­ванный центр лечения талассемии, где работают специалисты мирового уровня. Причем в Азербайджане применен комплексный подход в борьбе с этой наследственной болезнью (эта масштабная и эффективная атака на талассемию инициирована первой леди Азербайджана Мехрибан Алиевой). При подаче документов в ЗАГС жених и невеста сдают необходимые анализы и принимают решение о вступлении в брак, будучи информированы о состоянии здоровья друг друга. И если есть риск, что будущий балашка может заболеть талассемией, то лечебные меры можно будет приниматься заблаговременно, а значит, шансы на его выздоровление повышаются. (Кстати, необходимые в таких случаях сеансы гемодиализа проводятся бесплатно).

Как известно, в прошлом году при содействии МАГАТЭ (Международного агентства по атомной энергетике) в Баку открылся Центр ядерной медицины, оснащенный уникальной аппаратурой. Это единственное медицинское учреждение такого рода во всем регионе. Здесь можно на ранней стадии диагностировать и лечить раковые заболевания, проводить обследования при болезнях Альцгеймера и Паркинсона, оценивать мозговые функции. Врачи, физики, инженеры, химики и даже малый и средний персонал центра обучались за рубежом, работают здесь и опытные иностранные специалисты. (Напомним, что Детская онкологическая клиника, созданная не так давно под патронажем первой леди Мехрибан Алиевой, обеспечивает качественные хирургические услуги, химическую и лучевую терапию для лечения детей, страдающих онкологическими заболеваниями). А буквально на днях открылся «Центр сердца», снабженный ультрасовременной аппаратурой для обследования и лечения сердечнососудистых заболеваний. Словом, этому списку достижений нет конца, и он, вне всякого сомнения, будет и дальше расширяться.

Тем обиднее на фоне этого великолепия сталкиваться с безразличием, недобросовестным выполнением должностных обязанностей и беззастенчивым вымога­тельством со стороны медиков. Признаться, подготавливая этот материал, я проинтервьюировал десяток бакинцев, которым пришлось за последние год-два попасть на больничную койку. Так что, о состоянии нашего здравоохранения могу судить не только на собственном, но и на их опыте.  

Итак. Трое собеседников в частных клиниках «попали под нож» молодых хирургов, учившихся и стажировавшихся в Турции, и все операции были проведены на высоком уровне.  

Остальные мои собеседники были пациентами трех государственных больниц Баку. Если вкратце, то получить квалифицированную медицинскую помощь им удалось лишь потому, что они постарались попасть к знакомым специалистам. Другие врачи лечили (если это  слово вообще уместно) их коллег по палате, как говорится, спустя рукава. Кстати, при поступлении в клинику зав. отделением, не моргнув глазом, предложила одному из моих собеседников внести деньги в некий больничный фонд. Правда, когда тот согласился, попросив «заодно» выдать квитанцию, то в беседе возникла пауза и … больше к этой теме не возвращались.

Про то, что за каждый вздох, и каждый шаг приходилось платить, говорить не буду. Умолчу и об извечном отсутствии лекарств (впрочем, будем справедливы, йод и аспирин имелись в наличии). И об этом знают практически все, кроме, как выясняется, главврача больницы им. Семашко и члена комитета Милли Меджлиса по здравоохранению. И еще. Надо ли упоминать, что ни один (кстати, оплаченных из кармана) анализов крови, проведенных в государственных больницах, не подтвердился?

Впрочем, не стоит полагать, что в частных клиниках все прекрасно. В предыдущей статье («Минздрав предупреждает: реформа здравоохранения – перспективы и подводные камни») я затрагивал эту тему. Приведу одну, на мой взгляд, показательную цитату оттуда.

«Пару лет назад, когда мне на сломанную ногу поставили аппарат Илизарова (кстати, операция была безупречной), и я уже выписывался, в палату поступил пожилой больной, нуждающийся в экстренной операции. Сразу закипела работа: делались анализы, суетились врачи, медсестры, словом, пациента срочно готовили к отправке на операционный стол. Самому агсаккалу было не до суматохи, он чувствовал себя неважно и еле реагировал на происходящее. Наконец, подготовка завершилась. Молоденькая медсестра, как водится, помогла ему полностью раздеться, затем надела на него коротенькую больничную рубашку (отнюдь не скрывавшую то, что любят показывать эксбиционисты), взяла за руку и, не нацепив на него брюки, … потащила пешком в таком биабырчыгском виде пациента, который ей в дедушки годился. Признаться, я не сдержался и поднял шум, да такой, что сбежались врачи. После чего старика положили на носилки и укатили…».

Согласитесь, что этот факт наглядно говорит не только и не столько о непрофессионализме  медсестры, сколько о том, что больна не только медицина, температурит само общество. Признаем очевидное: сегодня у нас, как и во всех бывших республиках СССР, иерархия жизненных приоритетов выглядит совершенно иначе, чем каких-то два десятилетия назад. Смена государственного устройства, переход на рыночную идеологию, крах, казалось бы, незыблемых устоев перевернули всю систему духовных ценностей, произошли другие неотвратимые трансформации. Былая ориентация на кругозор, образованность, личностное развитие растаяли буквально на глазах. На смену милосердию, взаимопомощи и поддержке пришли сиюминутная выгода, прагматизм и бездушие. Нормой, увы, становится именно это. (Вспомните хотя бы популярные телепередачи «Последний герой», «Слабое звено» или «Машин шоу», ведь их суть – любой ценой убрать конкурента. Не «поддержи слабого», а «падающего – подтолкни», вот неписанное кредо подобных программ). И наивно ожидать, что все это не отразится на нашей системе здравоохранения.

Оглядимся по сторонам. В России, например, страховая медицина внедрена 25 лет тому назад, но она, как деликатно выразился президент В.Путин, все еще «пробуксовывает».

Как подчеркивают российские эксперты, переход на новую систему был произведен неэффективно. В итоге выросли доходы людей, не имеющих к медицинскому обеспечению прямого отношения, при том, что  старый и относительно небольшой объем "общественного пирога", выделяемого на нужды здравоохранения, остался неизменным.

Как ни странно, но действующий страховой полис не является документом, удостоверяющим заключение договора по медицинскому страхованию граждан. На деле это - аналог паспорта или справки с места жительства, которые во времена СССР прикрепляли "клиента" к конкретной лечебнице. Граждане могут получать медицинскую помощь по своему полису только по месту жительства. И если в их лечебнице есть, например, пульмонолог, то астматик получит бесплатную помощь. Если же его нет, то нужно будет обращаться в другое учреждение, где придется платить либо проходить канительную процедуру переадресации к другому специалисту.  

В РФ практически сохранена советская схема финансирования. Базовой точкой отсчета являются затраты на койку. От них рассчитывается число врачей, зав.отделений, младшего медицинского персонала и пр. При этом стоимость лечения  не учитывается. В итоге финансируются койки, а не лечение. Между тем, страховая медицина - это страхование затрат на медицинские услуги в случае болезни. И если неизвестен объем этих затрат, нельзя организовать и страхование. Словом, российская страховая медицина существует лишь по названию, по сути ничего общего не имея с зарубежными аналогами.

А что в США? Проблемы программы модернизации страховой медицины, предложенный президентом Бараком Обамой (Obamacare), известны. Собственно, его благие помыслы можно понять, отмечает американская газета «Russia House News». За последние 30 лет расходы на здравоохранение выросли в разы, а заметного улучшения качества услуг нет. Медицина, отданная в частные руки, оказывается роскошью, малоимущие граждане не могут её оплачивать. Там нет всеобщей системы медицинского страхования, а расходы на охрану здоровья оказываются чрезмерной нагрузкой на бюджет.

Предполагалось, что предложенные Obamacare налоги для фармацевтических компаний и состоятельных граждан позволят к 2019 году сократить дефицит бюджета почти на 140 млрд. долл. Плюс, американцы должны были, по идее, меньше тратить денег на страховку и лечение. Но реальность оказалось шокирующей: в 88% штатах стоимость страховки увеличилась на 35%.

И еще. В США основными центрами здравоохранения являются госпитали. Вот почему  состояние медицины, т.е. её доступность и возможность вовремя получить медицинские услуги, определяется состоянием именно госпитальной службы. В соответствии с Obamacare, госпитали вознаграждаются за качество медицинской помощи, а не за количество пациентов, кому эта помощь оказывалась. Казалось бы, все верно. Но на практике качество работы врачей определяют чиновники, что открывает путь к коррупции. К тому же, госпитали получили массы новых пациентов, но ни одного доктора.

Особое возмущение граждан США, подчеркивает «Russia House News», вызвал тот факт, что Obamacare оказалась абсолютно не прозрачной. Оказалось, что нужно сначала приобрести страховку, и лишь потом узнать, выгодно ли это ее покупателю, как она работает и работает ли вообще. Словом, «доступная медицинская помощь для всех» оказалась грандиозным блефом. Не удивительно, что вступивший в должность президент Дональд Трамп в первые же часы своей работы в Белом доме подписал указ, облегчающий нормативы, на которых основана программа Obamacare.

Словом, на фоне этих фактов невозможно не признать, что Агентству по медицинскому страхованию предстоит титаническая работа, ведь легче начать с нуля, чем кардинально переделывать устоявшуюся и консервативную систему. И хочется верить, что у них все получится, во всяком случае, я искренне этого им (и себе) желаю.

P.S. В ходе подготовки этого материала я тесно общался с пресс-службой Агентства, и мы пришли к согласию, что у статьи будет продолжение. Мне, как социологу, интересно знать, как выглядит система индикаторов, по которой будет оцениваться ход проводимой реформы и качество оказываемых услуг. По техническим причинам удовлетворить мое любопытство  сейчас не удалось, но уже в ближайшее время мне обещали предоставить всю необходимую информацию. Так что, впереди «вторая часть Марлезонского балета».